01.01.13
Politika zdravlja
Zdravko Šolak, Finansiranje zdravstene zaštite i pravo na zdravlje
Zbornik Matice srpske za društvene nauke br. 142/2013
Pravo na zdravlje i zdravstvenu zaštitu spada u osnovna ljudskih prava, a unapređenje zdravstvene zaštite stanovništva u jednoj zemlji prioritet je njenog društvenog i ekonomskog razvoja. Buduće zdravstveno stanje stanovništva zavisi od resursa kojima društvo raspolaže u zdravstvenoj oblasti, pravičnosti u njihovoj dostupnosti, kao i od odluka kojima će se ti resursi usmeravati na pojedine vidove medicinske zaštite. Obezbeđivanje zdravstvene zaštite dostupne svim građanima praćeno je mnogobrojnim teškoćama, koje na ekonomskom planu zahtevaju intervencije u preraspodeli dohotka, a na socijalnom uzrokuju različite oblike društvenih konflikata.
Razmatrajući složenu problematiku zdravstvene zaštite, Zdravko Šolak u knjizi Pravo na zdravlje i finansiranje zdravstvene zaštite ne pribegava uobičajenom, redukovanom definisanju zdravlja kao „odsustva bolesti, fiziološki uspostavljenoj ravnoteži organizma”, nego šire, kao stanja „potpunog fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja”. Saglasno tome, autor osnovnu temu situira u kontekst principa pravičnosti, i to pravičnosti kao elementarne norme međuljudskih odnosa i pravičnosti kao vrednosnog načela raspodele. Pravičnost u zdravstvenoj zaštiti autor vezuje, prevashodno, za dostupnost zdravstvene zaštite svakom čoveku, uslovljenu oblicima pružanja usluga zdravstvene zaštite, kao i načinom finansiranja zdravstvene službe, od čega zavise mobilizacija, raspodela i upotreba resursa u zdravstvenoj zaštiti. U svojoj osnovnoj problemskoj orijentaciji, autor je usmeren na razmatranje pozitivnih i negativnih aspekata zdravstvene zaštite.
Dimenzije pravičnosti. Pravičnost u zdravstvenoj zaštiti autor temelji na tri idealtipska principa: na jednakom zdravlju, jednakoj potrošnji po glavi stanovnika i jednakim izdacima po stanovniku. Ovi principi sadržani su u dve dimenzije pravičnosti: horizontalnoj, kojom se osigurava jednak pristup zdravstvenim resursima za pacijente s istim zdravstvenim problemima, i vertikalnoj, koja obezbeđuje uslove da različita zdravstvena stanja dobijaju i različite resurse (teža stanja dobijaju intenzivniju upotrebu resursa). Jasno je, naglašava Šolak, da zdravlje pojedinca ne zavisi samo od dostupnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite koju mu društvo pruža, nego i od njegovog odnosa prema sopstvenom zdravlju, percipiranju vlastitog rizika od ponašanja štetnog po zdravlje, održavanju zdravlja, te razvijanju zdravstevene kulture.
Ekonomska shvatanja pravične raspodele resursa namenjenih zdravstenoj zaštiti kreću se, uglavnom, na relaciji egalitarističko– liberalne i libertarijanske doktrine o principima pravde. Šolak tumači egalitarističko shvatanje o zdravstenoj zaštiti kao princip po kojem svaki pojedinac ima pravo na zdravstvenu zaštitu koristeći kolektivne fondove, pri čemu se ne meri njegovo bogatstvo, niti uspešnost alokacije uloženih sredstava. S druge pak strane, libertarijanska doktrina proklamuje tržišnu „politiku” usmeravanja zdravstvenih resura tamo gde je efikasnost njihove primene najveća. Čak i kada se prihvata određeni zdravstveni minimum, tj. osnovni paket zdravstvenih usluga, ovaj model ne odstupa od tržišnog principa, budući da pojedinac koristi individualne fondove i samostalno odlučuje o tome koliko sredstava će da izdvoji za zdravstvenu zaštitu.
Definisanje pravičnosti i merenje zdravstvenih nejednakosti. Šolak je knjigu sistematizovao u tri zaokružene celine. U prvom delu, pod naslovom Definisanje pravičnosti i merenje zdravstvenih nejednakosti, on ukazuje na obimnu literaturu u tumačenju pravičnosti u zdravstvenoj zaštiti, kao i na mnogobrojna istraživanja u ovoj oblasti, opredeljujući se, pri tome, za definiciju pravičnosti kao „odsustva sistemskih i potencijalno otklonivih zdravstvenih razlika u populaciji…”. Zdravlje stanovništva zavisi od više faktora – od raspoloživosti zdravstvenih usluga, nasleđa, načina ishrane, uslova radne sredine, uslova stanovanja, kvaliteta hrane, vode i životne sredine. Višedimenzionalni pristup zdravlju i istraživanju zdravstvene zaštite stoga uključuje i druga pitanja, kao što su pravo na zdravlje i zdravstvene nejednakosti, ekonomske osnove podmirenja zdravstvenih potreba, raspoložive resurse i njihovu alokaciju, međunarodnu saradnju u oblasti medicinskih usluga.
U tom smislu govori o merenju zdravstvenih kapaciteta izraženih, najčešće, brojem zdravstvenih radnika (lekara, stomatologa, sestara, farmaceuta), kreveta na broj stanovnika ili brojem stanovnika na jednog lekara. Ilustrujući ovu formulu, Šolak daje uporedne podatke za zemlje u regionu, prema kojima Srbija u zdravstvenoj opremljenosti spada u srednje razvijene s 268,1 lekara na sto hiljada stanovnika (prednjači Grčka sa 474,7 lekara).
Principal-agent odnos pacijenta i lekara. Ovo poglavlje knjige upečatljivo je po autorovom tumačenju značaja informacija u zdravstvenoj zaštiti, važnih za sve učesnike u lancu zdravstvenog sistema – pacijente, lekare, fondove zdravstvenog osiguranja, ministarstva zdravlja, osiguravajuće kompanije, proizvođače i distributere lekova. Informacije su, najčešće, nejednako (asimetrično) raspoređene na različite interesne grupe i pojedince, pa su jedni u informacionoj prednosti (lekari), a drugi (pacijenti) u informacionoj inferiornosti. Tako pacijentu medicinski jezik postaje apstraktan i nejasan, onemogućava mu razumevanje sopstvene bolesti i situacije, a medicinsku instituciju čini nerazumljivijom i mističnijom. Rezultat je inferiornost pacijenta u odnosu na lekara i farmaceuta, ili inferiornost kompanije koja nudi dobrovoljno zdravstveno osiguranje u odnosu na lice koje ugovara osiguranje.
Disbalans u informisanosti dovodi do mnogobrojnih anomalija u interpersonalnim odnosima lekara i pacijenta. Jedna od njih iskazuje se kao moralni hazard, tj. situacija u kojoj jedna strana u nekoj transakciji deluje skriveno (lekar), pa druga (pacijent) ne može na vreme da uoči i prati takav tok akcije. Odnos pacijenta i lekara je u određenom smislu i principal–agent odnos. Pacijent (principal) prepušta lekaru (agentu) donošenje odluke o dijagnostičkim postupcima, terapiji, kontroli, hospitalizaciji i slično. Pacijent je prinuđen da lekaru, kao svom agentu koji poseduje veliku informacijsku prednost, prepusti odluke o oblicima i toku lečenja. U takvom odnosu moguće su situacije moralnog hazarderstva i neetičkog delovanja lekara, sve na štetu pacijenta.
Finansiranje zdravstvene zaštite. U drugom poglavlju knjige (Pravičnost i zdravstvena politika) Šolak elaborira svoju osnovnu tezu o pravičnosti kao cilju zdravstvene politike. Ostvarenje prava na zdravlje važan je kriterijum za ocenu uspešnosti postojećeg stanja u zdravstvenom sistemu. To uključuje dostupnost zdravstvene zaštite dobrog kvaliteta, solidarnost, odgovornost za vlastito zdravlje i zdravlje drugih, uklanjanje zdravstvenih nejednakosti. Najveći problem u dostizanju ovog cilja je finansiranje zdravstvene zaštite, što će prema mišljenju Pola Samjuelsona biti jedno od najvećih ekonomskih izazova današnjeg sveta. Šolak ukazuje na recentnu literaturu i radove najznačajnijih ekonomista (Erou 1963, Bjukenan 2002, Akerlof 1970, Sen 2002, Fogel 2004, Stiglic 2004, Kučerenko 2005, Tatarnikov 2006 i dr.), u kojima se raspravlja o modelima finansiranja zdravstvenih usluga. Ova pitanja prelamaju se kroz opštu ulogu države u savremenoj privredi, a posebno u zdravstvenom sektoru, gde postoji izražen sukob ekonomskih i medicinskih kriterijuma i ograničenost resursa koje društvena zajednica može da upotrebi u zdravstvenom sektoru. Šolak je mišljenja da je zdravstvena usluga bitno različita od ostalih proizvoda i usluga, budući da je tražnja za zdravstvenom uslugom izvedena tražnja, te da korišćenje zdravstvenih usluga ne spada u direktni ugođaj kao kod drugih proizvoda. Tako, na primer, eksterni efekti zdravstvene usluge mogu da donesu korist i onima koji nisu direktni korisnici (lečenje zaraznih bolesti).
Modeli finansiranja. Autor upozorava na skroman izbor osnovnih modela finansiranja zdravstvene zaštite, koji se svodi na primenu tržišta zdravstvenih usluga i dobrovoljno osiguranje, finansiranje putem budžeta i obavezno zdravstveno osiguranje, a moguća su i direktna plaćanja od strane pacijenata. Bez obzira na to o kom modelu finansiranja je reč, u formulu poslovanja zdravstva uvek ulazi porez, socijalno osiguranje, naplaćivanje od pacijenata i privatnog osiguranja. Finansiranje zasnovano na porezima pozitivno korelira s pravičnošću, sistem zasnovan na socijalnom osiguranju umereno negativno korelira s pravičnošću, a sistem zasnovan na privatnom osiguranju, direktnom ili delimičnom plaćanju visoko negativno korelira s pravičnošću.
Kada je reč o modelima finansiranja zdravstvenog sektora, Šolak razlikuje progresivne, regresivne i proporcionalne modele, u zavisnosti od procentualnog dela dohotka koji domaćinstva izdvajaju za zdravstvenu zaštitu. Ako s povećanjem dohotka raste stopa izdvajanja, reč je o progresivnom finansiranju; ako pak stopa opada s povećanjem dohotka, reč je o regresivnom finansiranju, a ako je stopa nepromenjena bez obzira na visinu dohotka, reč je proporcionalnom finansiranju zdravstvene zaštite. Autor problematizuje i princip participacije kao metod ograničavanja potrošnje u zdravstvenom sektoru, budući da visoka participacija isključuje siromašnije pacijente i ograničava dostupnost usluga, dok niska participacija ne daje značajnije efekte na ograničenje nepotrebnog korišćenja usluga, što sve ugrožava pravičnost u zdravstvenoj zaštiti.
Nejednake šanse na medicinsku zaštitu nisu uzrokovane samo visinom prihoda građana i načinom finansiranja zdravstva, nego su narušene i duboko ukorenjenim tokovima neoficijelnih plaćanja zdravstvenih usluga. Reč je o ilegalnim, neformalnim, sivim medicinskim uslugama i nedozvoljenim oblicima plaćanja, posebno prisutnim u onim sredinama u kojima postoji insuficijencija zdravstvenih fondova.
Farmaceutska ekspanzija. Slabostima u zdravstvenoj zaštiti doprinosi i nedovoljno regulisana farmaceutska oblast, što rezultira njenom nekontrolisanom tržišnom ekspanzijom, rastom cena i profita, uvozom i prodajom falsifikovanih lekova, crnim tržištem lekova, paralelnim distributerskim mrežama, farmaceutskim marketingom „od vrata do vrata“ i sl. U takvim okolnostima pacijenti ostaju zbunjeni, neretko prepušteni vlastitom izboru lekova i samolečenju. Problematična je i lista lekova koju pacijenti mogu dobiti na račun zdravstvenog osiguranja, koja češće zavisi od fluktuacije ekonomskih tokova, nego od stvarnih medicinskih razloga. Autor ukazuje i na praksu prepisivanja recepata u privatnim lekarskim ordinacijama na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja, što građanima koji žive izvan mesta u kojima postoji i privatna praksa onemogućava dostupnost ovakvog lečenja. U celini posmatrano, ovi i slični problemi u medicinskoj zaštiti stvaraju zatvoren krug u kojem čovek igra ulogu koja mu je nametnuta, a gotovo nimalo ne doprinosi njegovom zdravlju.
(Ne)uspesi zdravstenih reformi. U trećem, završnom poglavlju (Pravičnost i reforma zdravstva u Srbiji) Šolak istražuje razloge neuspeha zdravstvenih reformi u Srbiji. Iako je poslednjih decenija bilo više različitih inicijativa za reformu zdravstvenog osiguranja, za svaku od ovih pokušaja reforme karakterističan je nedostatak temeljne ocene postojećeg stanja, kvalitetne analize, a posebno je skroman kvalitet zdravstvene statistike. U Srbiji nedostaje kontinuirano praćenje osnovnih indikatora zdravstvene zaštite i potpunija sociomedicinska i demografska analiza, kao što je stopa smrtnosti odojčadi, očekivano trajanje života, razmeštaj zdravstvenog personala, a dodatne poteškoće u analizi i statistici medicinskih usluga čini i aktuelno stanje paralelizma u korišćenju zdravstvenih usluga.
Na samom kraju studije, autor otvara niz pitanja vezanih za pravičnost i kvalitet u zdravstvenoj zaštiti, uzimajući za kriterijume stopu smrtnosti, prevenciju, urgentnu zdravstvenu zaštitu, broj lekara i njihovu uravnoteženu geografsku raspoređenost, te funkcionisanje farmaceutske industrije. Pitajući se preti li Srbiji „medicinska klopka za siromašne“, autor ukazuje na stanje paralelizma u sistemu zdravstvene zaštite, koji može dovesti do dva odvojena zdravstvena sistema – jednog za bogate, drugog za siromašne. Stoga je povezivanje državnog i privatnog sektora neophodno za skladno funkcionisanje zdravstvenog sistema kao celine. U optimističkoj perspektivi razvoja zdravstvenog sistema pravičnost bi uključivala geografsku, horizontalnu i vertikalnu dimenziju zdravstvene zaštite i, od prvorazrednog značaja – pružanje medicinske nege bez uslovljavanja.
Sagledavanjem celine ovog rada, može se reći da je Zdravko Šolak napisao i priredio vrednu i obimnu knjigu, kompletiranu sa oko 340 referenci i indeksom pojmova i autora. Po izboru teme aktuelna, po metodici izlaganja sistematična i terminološki precizna, ova knjiga predstavlja iscrpan, informativan i zanimljiv prilog u proučavanju teorije i prakse zdravstvene zaštite kao teme dana i zamršenog pitanja pravičnosti u zdravstvenoj politici. Ovom knjigom autor je dopunio svoju, već bogatu, bibliografiju iz oblasti ekonomike zdravstva.
Biljana Ratković Njegovan